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腹股沟疝修补术致双侧输精管梗阻的临床研究       ★★★

腹股沟疝修补术致双侧输精管梗阻的临床研究

作者:袁渭清 来源:本站原创 点击数: 更新时间:2007/12/18 17:20:50


       腹股沟疝修补术是常见的外科手术,若手术操作不慎可造成输精管的意外损伤,而输精管损伤导致的腹股沟疝术后无精子不育症是其常见严重并发症之一,为探讨分析腹股沟疝修补术后导致输精管损伤及损伤后再通的可复性,为手术医生更有针对性避免医源性输精管损伤提供防范措施,探索医源性输精管损伤造成无精子症所导致不育症的有效治疗方法。对儿童期行双侧腹股沟疝修补术而造成双侧输精管梗阻的无精子症男性不育患者提供一个切实有效的治疗方法。
 人群特点:
 此类患者多以婚后不育,男性精液检查无精子而在泌尿外科或不孕不育科及男性科就诊,并多以无精子症进行长期试验性治疗而无任何效果,接诊医生及患者本人及家属很少注意到或联想到无精子的根本原因与幼时的腹股沟疝手术有关,因此被长期误诊误治而无任何效果。有的放弃治疗或抱养子女,有的选择进行第二代试管婴儿(由于第二代试管婴儿的妊娠率有限,多花费大量钱财以失败而告终),有的选择了非配偶间的人工授精,(由于目前经国家批准的有资质的人类精子库所能提供接受治疗的人数非常有限,因此有相当数量的患者不得不在没有任何资质的医院甚至营利性的私立医院冒着被传染性病甚至艾滋病的风险在接受非配偶间的人工授精,且即便受孕对男方而言亦非亲生子女,而婚后需求有自已亲生子女是每一个生物人的最基本的本能需求)。其实只要医生的专业知识及技能稍专业一些都会问及到其无精子症病史是否有手术史特别是腹股沟疝手术史。此病一旦明确诊断,依据河南省商丘市民权县中医院不孕中心目前的专业技术水平,基本上都能让这些患者通过我们的专业技术帮助而很快得以治愈而得到一个亲生的快乐的小宝宝。
 
  诊断:
  依据其婚后不育,男性精液检查无精子,即往有腹股沟疝手术史的病史,第二性征男性型,男性科检查外生殖器发育正常,双侧睾丸大小质地正常,附睾,输精管及精索正常。性功能正常,精液检查精液量基本正常,无精子。依据以上临床疾病特点基本可做出临床诊断。
  辅助检查:
  1、睾丸活检检查:

      睾丸活检检查是无精子症的一种常规检查方法,只需几秒钟在睾丸上做一个小手术就可全面了解生精功能。对指导下一步的治疗起着确定性的作用。睾丸活检是通过对睾丸曲细精管组织进行病理切片染色,通过显微镜对曲细精管生精功能的直接观察,来确定该患者的睾丸生精功能。睾丸活检是睾丸活体组织检查的简称,是诊断男性无精子症的一种重要手段,过去往往使用穿刺法或切开法,抽取或切取少量睾丸组织,制成病理切片染色进行显微镜下观察:穿刺抽吸法常需多次穿刺抽吸,且有相当的假阳性和假阴性,这是因为针吸细胞学检查只能得到少数组织细胞,看不到组织的完整整体结构,在方法学上就好比盲人摸象,对无精子症的诊断意义不大。切开法对人体睾丸损伤性大,创口较大且需要缝合拆线给病人增加了更多的痛苦。河南省商丘市民权县中医院不孕中心的袁渭清主任通过长期临床工作实践,创立了一种快速睾丸活检新技术,该术是利用特殊专用器械,具有操作简便,创伤小,病人所受痛苦小,手术速度快(数秒钟内完成手术,是常规睾丸活检手术时间的二百分之一),术中无出血,无需缝合和拆线,术后恢复快,取得睾丸组织完整(为完整的曲细精管组织)完全附合病检要求而深受无精子症患者欢迎!同时现在大多数医院的病理科大夫由于接触睾丸病理患者数量有限,经验积累不足,诊断报告大多报告为生精功能低下,或生精功能严重低下,生精细胞减少等不确定词语,使临床医生对病情诊断无所适从,而现有大部分临床医生又无睾丸病理阅片能力。为了对每一位患者负责到底,几十年来我对每一例患者的睾丸病理切片均亲自阅读,亲自医疗咨询,因为对于相当一部分无精子症患者来说这种诊断结果一出来就可能意味着该患者和医院交往的结束。而腹股沟疝手术损伤输精管的患者和大多数的无精子症患者的治疗结局是完全不同的,这些患者的睾丸活检检查结果其睾丸曲细精管的生精功能往往是正常的,是一种梗阻性无精子症的活检表现。但如果所选择的活检医生技术较差,且没有阅读睾丸病理能力的话,往往是无法给你提供明确诊断的,一但误诊则会使这些本来能通过现有良好的技术帮助得以从根本上彻底治愈而得到自已亲生子女。我们对这些患者均由袁渭清主任亲自阅读睾丸病理片子亲自诊断,以做到无一误诊。
  2、输精管造影检查:
  有两种途径,一种是通过尿道镜从射精管在后尿道开口处插管,比较复杂,一般不采用,且对腹股沟疝术后所引起的梗阻性无精子症对确定输精管离断部位意义不大;另一个途径是直接穿刺输精管或切开皮肤后显露输精管再造影。 切开法造影技术难度小,象男性计划生育男性输精管结扎术的手术过程大至相同,需要手术切开阴囊皮肤,用输精管提勾将输精管从阴囊内提出于阴囊皮肤之外,而后穿剌造影,但对输精管本身的损伤较大,造影术后发生输精管造影部位堵塞的可能性较大,而此类患者输精管造影的最终目的是找到输精管离断部位并恢复其输精管的通畅性从而达到恢复其精液质量而达到受孕的目的,因此切开法输精管造影对此类患者不宜采用。另一种是经皮穿刺输精管造影法,常规的经皮穿刺输精管造影法:
 1.局麻后,用皮外固定钳将输精管连同绷紧的阴囊皮肤夹入固定圈内。使固定钳柄朝向受术者下肢端。
 2.助手将固定钳头向上抬顶,术者用左手拇、食指捏住固定输精管两侧,右手持输精管穿刺针(8号锐头针),在输精管最突出部之正中处,以近似垂直方向刺破输精管前壁,深约2mm。刺到输精管组织时,常有一种“脱性感”。穿刺时针头之斜面必须与输精管纵轴方向一致,否则有刺穿或切断输精管之可能。
 3.拔去8号针头,固定输精管的手指不动,立即将6号钝针头沿已刺开的孔道插入输精管远睾端。当针头进入输精管前壁的孔时常有一种收紧感,稍用力则又出现刺空感,表示已进入管腔内。
 4.确定穿刺是否成功,除术者主观感觉外,可用以下方法鉴别:⑴精囊灌注试验:术者用左手拇、食指轻轻捏住近皮下环处输精管,将盛有1%普鲁卡因5ml的注射器接在已插入的6号钝针座上,突然注入2~3ml,若针头在管腔内,捏住输精管的手指,即感到输精管突然膨胀、变硬和压力增高之冲击感,继续注入数毫升,受术者常有尿意感,局部无水肿。⑵输精管盲端加压注入试验:助手用拇、食指捏紧近皮下环处输精管,术者用同法将针孔前方之输精管捏紧,回抽无血液后,注入2ml空气,数秒钟后放松推注的手指。如穿刺成功,注射器针芯因压力关系而自动回至原来的刻度;如精囊端输精管未捏紧,使空气注入精道,受术者产生强烈尿意感,表示穿刺成功。反之,若穿刺失败,则针头周围有明显皮下积气征,且无尿意感。

  通过河南省商丘市民权县中医院不孕中心管子小组的专业医生的长期研究,目前发明了一种极其微创而实用的经皮穿刺输精管专用穿刺器械及造影法,其经皮穿刺成功率几乎可以达到100%,其对输精管的损伤程度比常规的经皮穿刺输精管造影法的损伤程度小得多。可以达到几乎无创。从而大大的提高了腹股沟疝手术损伤输精管吻合成功率,并在造影的同时确定输精管离断部位的体表准确相应具体位置,以便于在输精管吻合术过程中准确的一步找到输精管离断部位为下一步的输精管显微吻合术打下良好的基础。
   输精管吻合手术探查准备
         1.知情同意:根据输精管造影结果告知患者患有梗阻性无精子症,可能为儿童时期做双侧腹股沟疝修补术所致。建议行双侧输精管吻合探查手术,明确梗阻部位及病因。若条件允许可进行输精管吻合术,也有可能无法吻合,但这样的机会会较低。患者及家属签手术协议书,同意手术。
        2.术前检查血、尿常规及肝功各项均正常,乙肝及HIV抗体阴性。
        3.术前准备:患者术前8小时禁食、禁饮。
  

         手术方法
  

       对患者行硬膜外麻醉,麻醉起效后,使其平卧手术台。对下腹部手术区域皮肤常规消毒,放置无菌巾。通过河南省商丘市民权县中医院不孕中心的专业医生的长期临床实践,为确保显微输精管探查吻合术一次性复通成功,其体会是方法决定结果,细节决定成败。要做到手术的成功,必需做到一下几点:
  1、依据不同患者的特定具体情况确定特定的手术入路是手术成功的第一步,而手术入路的确定是与输精管造影的输精管离断端的体表投影部位密切相关的,因此手术的每一个环节都是环环相叩,整个治疗链的每一个环节的细节都决定着治疗的成败.
  2、以最佳手术入路准确找到输精管离断两断端是手术成功的第二步,也是最难的一步,手术操作者如若对特定的手术解剖及病理情况稍有疑惑就会造成输精管离断端特别是精囊端寻找困难而造成手术失败。由于我们的专业医生通过长期的经验积累,例数总结,对输精管各个部位的走行都了如指掌,因此在寻找输精管时都可做到准确销定.
  3、精细的显微输精管探查吻合手术设计及手术操作至关重要。首先需要确保显微输精管吻合手术输精管两断端吻合手术后无张力。其次是两断端对合整齐。精细的缝合手法等等均是手术成败的关键,而确保这一技术成功需要有足够例数手术操作技巧的积累,相应的器械,熟练的技术,精细的技巧,医生之间良好的配合.由于我们专业的管子基本功,对男性输精管,女性输卵管长期经验积累及专业的团队建设是确保手术成功的基础。

   讨论:

         由于儿童输精管极细,并紧贴在菲薄的疝囊壁或鞘状突上,分离结扎疝囊或行疝修补时,如手术医生对此部位的解剖了解程度不够,手术结验不足,未能采取水压分离之技术技巧,均可能损伤输精管,且术中常不易察觉。对此提醒外科医师在行疝手术时,最好先找到输精管并进行水压分离,等水压分离确认疝囊与输精管分离境界分明时再行手术离断疝囊并高位结扎以防误伤输精管,尤其是幼儿,一但发现术中误伤输精管应立即请显微外科医生协助其行输精管吻合术,但临床上发现其误伤输精管往往是在婚后不育精液检查无精子而经精液检查及特殊检查才得以明确诊断,对此应引起医疗同行的足够重视。通过河南省商丘市民权县中医院不孕中心管子专业小组的专业医生的长期研究及临床实践,目前对腹股沟疝修补术致双侧输精管梗阻的治疗已经形成了一整套完善的诊疗程序。手术疗效确切。手术前的睾丸活检检查,输精管造影检查均需特殊设计才能为确保显微输精管探查吻合术一次性复通成功打下良好的基础,其中任一环节的脱节均会导致手术的失败。检验手术是否成功的唯一标准是术后精液检查精液内是否有精子存在,但术前睾丸活检检查,输精管造影检查及吻合手的任一环节的细节做不到位均会导至术后无法最终恢复输精管通畅性。只要输精管通畅性不能得以恢复,精液检查就不可能有精子存在,只要是精液质量不能得以恢复,患都就不可能有任何自然恢复生育能力的机会。为使这一疗效确切的治疗方法使得有这方面疾病的患者都能得到受益,我们目前实行协议治疗方式,如术后半年精液检查无精子退还所有费用。

     腹股沟疝修补术致双侧输精管梗阻患者的选择:

     1、选择一位对此疾病有深入研究及临床实践的大夫进行离断输精管端端吻合术。详见本文。

      2、第二代试管婴儿,亦称卵泡浆内单精子显微注射。 详细资料你可点击网页http://www.91zn.cn/baby/yaatpmmvqpducwgpgcrf/jotmgrkkwtrfcsydartk/baby_35666.html进行了解。每周期妊娠率有限,目前国内水平大至在10%左右,费用3万左右。

     3、非配偶间的人工授精:详细资料你可点击网页http://www.91zn.cn/baby/warepcoge/Index.html进行了解。

       每周期妊娠率为20%左右,费用三千左右。最大的问题是不是其丈夫的亲生子女。心理上会有较大障碍。

    4、抱养子女。 

        

  附:腹股沟疝术后输精管损伤输精管吻合探查术协议书:

          现如存在着腹股沟疝术后输精管损伤术后无精子想生育的人们寻遍天下无处医的状况,而恢复生育能力最直接、最有效的方法便是行输精管吻合手术,手术目的非常明确,那就是通过手术不仅要恢复输精管的通畅性,并且需要把其术后的通畅程度达到最佳状况。因如不通过精精管复通术使输精管恢复通畅,精液内有不可能存在精子,就不可能有任何的精卵结合的机会,亦不可能有任何自然受孕的可能,除此之外的维一办法就是第二代试管婴儿,而第二代试管婴儿每周期的受孕率只有20%以下,而费用确要达到3万元左右,且自然流产率较高,并且如需再孕又要重复以上过程,其治疗受孕率有限,费用高,再孕需要重复进行,因此与输精管吻合术无论从受孕率,医疗费用上都有非常大的差异,并且输精管吻合术一旦复通成功,可多次自然受孕,直到其妻子排卵功能结束。维一不足是一但有了孩子后需要采取切实有效的避孕措施,不然容易再孕。而输精管吻合手术成败的关键是睾丸活检检查,输精管造影检查,显微输精管吻合技术环环相叩,任一诊疗链的脱节都会对输精管的成功复通造成影响,并且此手术只有一次机会,不可能数次手术,因此专业医生的手术技术是否成熟成了第一位的至关重要的问题,但由于此种病因相对于长见病,多发病来讲显得其发病率非常的低,以至于低到如不是专门从事此专业很多医生一生很少能见到一例这样的病例,又如何形成经验积累及技术的提高,而如果接诊医生如果没有众多同类患者的相关检查,手术经验积累,根本谈不上良好的手术设计及精细手术操作,而河南省商丘市民权县中医院不孕中心管子小组多年来一直在走国内医疗行业所不同的道路,那就是专病,专人,专攻,专治.结合我们多年来对输卵管,输精管,无精子症的长期经验积累及经验总结,以"无精子症专业网,""中华输卵管专业网"为平台,容集全国腹股沟疝术后无精子朋友于一家,以我科两个管子小组的专来医生,专业技术,团队优势为依托,不断创新手术器械,手术方法,精心设计手术方案,更重要的是手术操作的经验与技巧,从而不仅要达到输精管复通的成功率达到近呼100%,而且要达到输精管通畅程度上的最佳状态。而检验这一技术成败的方法即简便又可靠,那就是只需做一次精液检查就可以明确确诊输精管吻合术的成败,如输精管吻合术成功,精液检查就会发现精液内有精子,若复通失败,则精液检查仍无精子发现。由于输精管长度有限,而吻合术的成功首先必需要把原结扎部位切除,因此吻合术需要确保手术一次成功,如果手术失败则第二次吻合术的成功率会非常低下,功能的恢复会更是如此,因此为确保手术一次成功。河南省商丘市民权县中医院不孕中心管子小组的医务人员通过长期的经验积累,技术创新,已经使显微外科吻合术这一技术达到了非常成熟近至完美的成度,从而使吻合术的成功率近呼达到100%的成度。而这一技术的实现需要特殊的经历,特殊的经验,特殊的器械,特殊的材料,特殊的手术设计,精细的手术操作,从而确保显微外科吻合术会大大提高吻合手术的成功几率,但是由于技术精度高,为此我们根据《中华人民共和国合同法》的有关规定,依据我们的专有技术,对腹股沟疝术后输精管吻合术实行协议治疗.协议具体内容如下:


   甲方:民权县中医院不孕症科
   乙方: 

   甲方义务:
  1、甲方为乙方提供输精管吻合手术的实施和必要的材料,且提供显微吻合技术,以确保手术的成功。
  2、术中的显微材料、一次性消耗材料、手术费、住院费、术中术后用药等所有由输精管吻合术所直接产生的所有费用共为20000元由科室收取。
  3、术后半年经民权县中医院不孕中心精液检查精液内出现精子为手术成功标准,精液检查无精子为手术失败标准,亦可经任何一家医疗机构的附合实际的实验室检查来验证。若术后半年仍经甲方精液检查仍无精子退还费用20000元.
  乙方义务:
  1、乙方于合同签署之日向甲方支付人民币2000元作为手术费用,不包括前期的检查费和手术以外的其他费用。
  2、术后半年精液检查在甲方单位进行,乙方自行提供的检查单据无效。但甲方的检查结果可经任何一家医疗机构的附合实际的验证。
  3、妻子怀孕后再次堵塞的不属于手术失败,不予退款。
  本协议一式两份,甲乙双方各执一份,自签字之日起生效。
  甲方代表签字和盖章:       
  乙方代表签字和盖章:
                        年  月  日

              非协议治疗:

                经我科相关检查附合输精管吻合术的患者亦可选择非协议治疗,非协议治疗的治疗方法及操作医生,治疗效果是完全一样的,所不同的是整个治疗费用为一次性交费5000元.不存在退款问题.

 

            朋友问题解答:

       很多朋友会问?以上同一病种的同一治疗方法为什么会分为协议治疗及非协议治疗呢?你们为什么要采取这样的收费方式呢?作为朋友我可以直言告诉大家,我们科是生存在一家县级的公立医院内,我们科里的所有大夫全部都是这个县级公立医院的正试在编大夫,我想大家都会清楚一些目前的国有体制的单位及医院的情况,那就是机制不灵活,办事效率差,人们的创业精神不足,主人公意识较差,患者看病是脸难看,话难听,以上是从患者朋友的角度来感受到的国有公立医院的普遍状况,而作为一名身在公立医院的医生,确没有一位医生不想在自己有限的生命里干出一番事业来,但在这样的一个大环境下,要想走出自已的一条路来,并有所作为是太难了。因此多年来我们科依据自身所处的生存环境,独特技术专长,团队优势,走出了一条专有 病,专业网站,专业人员,专有疗法,专业治疗,疗效奇特,协议治疗的一条独创之路。而走出这条路的基础是依团队为依托,对专有疾病吸世人之经验,博彩众长,不断研发,不断创新,精心专业打造专病诊疗的每一个诊疗环节,以专业团队为依托,以专病建设为支点,以切实疗效为根本,以忠诚诚信,实事求是、实话实说,协议治疗与专病朋友诚心交友,让患者放心,医者精心,以专业网站为平台并聚国内专病患者朋友的信任,关心与爱护为发展动,才有了今天的技术与成果。但所有的技术创新,技术推广谈何容易,这些需要博彩众长,经常性的了解专病诊疗的新疗法,新动向,经常不断的走出去向医疗同行取精,请进来向医疗同行学习,同事之间不断的研究探讨,器械的来断研发,材料的研发,精深的研究,众多患者朋友们的信任与爱护来来断积累素材与经验,这些都需要有一定的经济实力为依托,所以我个人认为依据我们的专业技术专长为患者朋友提共专业有效的技术服务,从而以此得到科室的发展,技术的更进一步创新而使得更多患者朋友能够得到更专业有效的技术服务无可厚非.并且我们所提供的目前我们所开展的专病诊疗的所有技术服务的技术含量在同一病种的诊疗上在国内都是第一,并且在部分专病诊疗上的方法学上是独有,与目前国内现有医疗机构在这些专病诊疗上其诊疗方法及诊疗效果上都是第一的,不然我们这样一个地处国家级贫困县内的一个基层县级公立医院内的一个专科有何能力来与北京、上海、广东等众多医疗同行相境争呢?,无论是从治疗效果或是治疗费用都是让患者朋友所能接受的.感谢朋友们一直一来的信任,关心与爱护.希望通过我们的不断创新能为更多的朋友们解除疾苦.

 

            

文章录入:袁渭清    责任编辑:袁渭清 
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