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输精管造影       ★★★

输精管造影

作者:袁渭清 来源:本站原创 点击数: 更新时间:2007/12/30 10:39:06
输精管、精囊造影术

 对无精子或精子极少的患者,体检时如无异常发现,而睾丸活检又显示生精机能存在时,需进一步了解输精管道的情况,可行输精管造影术、精囊造影术。不过输精管造影是有创检查,而我们进行输精管造影检查的最终目的是查清输精管道是否存在堵塞及堵塞部位而采取对应的治疗措施而恢复患者的生育能力,所以进行输精管造影检查有一个最基本的原则,那就是在造影时一定要做到对输精管道最小创伤来完成输精管造影检查,如果你所选择的造影方法及操作医生在给你提供了输精管造影检查后输精管造成了医源性输精管造影处堵塞或离断,那造影本身还有什么意义呢?因此选择输精管造影检查方法及操作医生显得到关重要。我们不但依据造影检查结果来了解输精管堵塞的部位,而且要尽可能减少造影技术操作过程中对输精管本身的创伤,只有这样才能最大限度的来提高输精管造影术后的治疗效果。若你所选择的造影方法及操作医生在给你提供的输精管造影技术操作损伤输精管过重,会引起造影后穿刺部位的医源性堵塞,甚至离断还不如不做。这是河南省商丘市民权中医院不孕中心袁渭清主任经常给科室同道讲的一句话。输精管造影检查的创伤与哪些因素有关呢?主要与其所选择的造影方法及操作医生的技术是否娴熟有关。下面就目前输精管造影的检查方法及操作过程加以简要介绍:

  (一)准备

  受检前常规先摄一张平片,以排除前列腺、下尿路或盆腔内的结石或钙化阴影,以免与造影剂混淆。术前清洁灌肠和皮肤准备,作碘过敏试验并排空膀胱。

  (二)造影途径

  1.经尿道镜射精管插管造影法  此法需特殊设备,操作难度大且成功率低,已少用。

  2  .经输精管针刺注射造影法 : 切开阴囊或经皮穿刺法向双侧输精管内注入造影剂,目前较常用。具体操作方法如下:

  (1)切开阴囊直视下经输精管针刺注射造影法:受检者取仰卧位于X线检查台上,常规消毒外生殖器皮肤,铺手术巾,局麻下切开阴囊,采用针头固定法或钳穿法找出双侧输精管,在阴茎根部平面暴露并游离一段输精管,用两根细丝线牵引,用一皮下注射针轻轻刺入输精管腔,当针头刺入管腔时有落空感,然后向腔内推进少许,切勿用力过大,以免穿透管腔。缓慢注入少许生理盐水,如阻力不大,患者有尿意说明针头在管腔内。向每侧输精管内注射复方泛2ml立即摄片。阅片后认为满意可拔除针头,使输精管复位,缝合阴囊皮肤。但由于此法起源于男性计划生育输精管结扎术的输精管切开显及固定,而男性计划生育输精管结扎术的手术操作无需考虑手术过程对输精管本身的损伤,因为手术的目的就是离断输精管而阻止受孕,而输精管造影检查患者及医生检查目的与之正相反,是最大限度的来减少对输精管本身的损伤而提高术后恢复生育能力的机会。对患者及输精管本身损伤较大,术后输精管造影部位有可能发生医源性输精管堵塞。因此这种方法河南省商丘市民权中医院不孕中心的医生对此方法早已不再应用。

  (2)经阴囊皮肤直接穿刺输精管精道造影法:此法系1980年李顺强等报道,受检者仰卧于X线检查台,常规消毒术区,局麻后用皮外输精管固定钳将输精管连同绷紧的阴囊皮肤夹入固定圈内。助手将固定钳头向上抬顶,术者用左手拇、食指牢牢固定输精管,右手持输精管穿刺针(8号锐头针)刺入输精管,当刺破输精管前壁时常有“脱性感”, 然后拔去8号针头,固定输精管的手指不动,立即将6号钝针头沿已刺开的孔道插入输精管远睾端。若在8号针头拔出而6号纯针头没有插入前手术固定不牢固,容易造成从皮肤到输精管的各层组织错位,(需要特别注意的是从输精管到阴囊外层皮肤的组织解剖层次是九层,只要在这个过程中稍有移动就会造影原穿剌孔的穿剌点错位而造成6号平针头穿剌失败)。这样再插6号钝针头时不宜插入,所以应用此种方法容易出现8号针头刺入顺利而6号纯针头却不易刺入的情况,也是造成一次穿刺不成功而反复穿刺输精管的原因。此种输精管造影手术操作创伤小,是一种较好的输精管造影方法,不过技巧性非常强,只有有经验的医生才可以一次性穿刺成功,避免多次穿刺对输精管的创伤,如果没有真正掌握操作技巧,多会出现反复穿刺输精管,对输精管造成大的创伤。同时由于8号穿剌针相对较粗,在穿剌时针头的斜面一定要与输精管相平行,不然有可能离断输精管。为证实针头是否在管腔内,可作输精管盲腔加压注气试验,或精囊灌注试验。 

 (3) 微创经皮细针直穿术输精管造影检查:固定输精管的方法与上面相同,当手法固定成功后,应用特制的器械直接刺入输精管,当刺破输精管前壁有“脱性感”后,不需要拔出特制器械,而是通过对特制器械操作后直接平刺于输精管的远端。这样就避免了常规操作中拔出8号针头再插入6号纯针头的繁索操作,也避免了拔出8号针头后由于固定不牢而出现的各层的错位,它是把插入8号针头和插入6号针头合为一步操作,这样一次穿刺成功的机会增加,同时由于这种特制穿剌针较细,其对输精管本身的损伤非常小,河南省商丘市民权中医院不孕中心的专业医生应用此种方法做输精管造影检查,可一次刺入输精管,对输精管的损伤降到了最低。
     输精管造影检查包括输精管精囊造影和输精管附睾造影,平时大家说的输精管造影是输精管精囊造影,而对于输精管附睾造影的难度大,大多数医院多不开展。输精管分为睾丸部,阴囊部,腹股沟部,和盆部,其中阴囊部和腹股沟部又称为精索部。输精管造影的穿刺部位在阴囊部,因为此处的输精管表浅,易于固定,一般的输精管造影检查是把造影剂打入输精管的精囊端,即腹股沟部和盆部,而对于睾丸部输精管的情况不能检查。若做睾丸部输精管造影检查需要做反插术,反插术是指把插入输精管内的穿刺针头在输精管内调整一个180度的反方向至睾丸端,注入造影剂使睾丸端的输精管显影。输精管的内腔是1mm,在1mm的内腔中把穿刺针头调到相反的方向,而不能出管腔,难度非常大,这是一般医院没有开展的原因。我们河南省商丘市民权县中医院不孕症专科专业治疗无精症,做输精管造影的例数多,对此操作也做了深入的研究,我们能够成功的做输精管精囊造影检查,并可以做输精管反插术做输精管附睾造影术,以完整的了解输精管的全程通畅情况,这是一般做输精管造影检查的医院所做不到的的。具体操作步骤如下:局部麻醉达成后,先固定输精管,插入穿刺针于输精管的精囊端,行输精管精囊造影,待输精管精囊造影成功后,将穿刺针头的方向进行调整到附睾的方向,再行附睾造影。在调整穿刺针头的方向时,针头需要保持在输精管内,若因操作的失误,穿刺针头拔出了输精管管腔,就说明了反插失败。
  输精管造影检查本身就是一个有创检查,作为医生应在操作技巧上和操作方法上尽可能的减少对输精管的创伤,并全面的了解输精管的通畅情况。对于无精症患者若做快速睾丸活检检查正常,下一步就要做输精管造影检查,一定要选择对此非常专业的医生去作,只有这样才能减少对输精管的创伤。怎样才能知道是否对输精管造影非常专业呢?一是要咨询是采取什么样的方法做的输精管造影检查,若是采取切开的方法做输精管造影,最好不要做,若是采取经皮穿刺的方法做输精管造影检查,要咨询是否做反插术做输精管附睾造影检查,因为只有这样才能了解输精管的全程。我院开展的微创经皮穿剌细针直穿术输精管造影术把输精管造影检查的创伤降到了最低,并可以做输精管附睾造影,是目前最佳的检查输精管检查方法。
  输精管造影检查的目的是检查出输精管堵塞的部位,然后根据堵塞的部位做下一步的治疗。若男扎引起的输精管不通,就不需要做输精管造影检查了,因为输精管堵塞的部位已经非常明确,可以直接做显微输精管吻合术。对于输精管其它原因的堵塞是否可以在造影检查时做输精管复通呢?输精管管腔密闭,不易引起不通,引起输精管不通的主要原因是感染,创伤和先天性异常。若是感染引起的输精管堵塞,我们开展了输精管介入治疗,在做输精管造影时发现输精管堵塞于精囊端,可以应用介入导丝做复通,若是堵塞轻微,可以通过介入的方法将输精管复通后就可以在精液中找到精子。创伤引起的输精管不通,多是做疝修补术、隐睾手术时不慎伤及输精管,引起医源性输精管不通。做输精管造影检查可以检查到输精管堵塞的部位,根据堵塞部位做有目的的输精管显微吻合术,减少了手术的难度,增加了手术的成功率。先天性畸形常见的是输精管与附睾不连接,输精管造影检查可以了解其它部位的输精管的通畅情况,并了解附睾部的输精管的情况,便于做输精管附睾吻合术。如果你有这方面的问题请咨询13507692072,QQ:290544447

 (4)加压注气法:用注射器抽吸4ml空气,接到已置入的钝针头上,术者和助手分别用手指将皮下环处和进针孔前方的输精管卡紧。推注2ml空气,4秒钟后松手,若穿刺成功,针栓因压力会自动退回原刻度。若不能退回,则可能因未卡紧输精管远端使空气注入精道远端,常引起强烈尿意,皮下无积气征。也可能是穿刺失败,此时可在针尖周围发现明显皮下气肿,且无尿意。由于是一种盲通盲插,其结果不可靠。

  (5)精囊灌注法:一手轻捏皮下环处输精管,一手持盛有3ml普鲁卡因的注射器并快速推注药液,若针头在管腔内,则可感到输精管有突然膨胀变硬、压力增高的冲动感,继续注入常有尿意。由于是一种盲通盲插,其结果不可靠。

  (三).造影剂的用量和注射速度

  (1)用量:一般每侧注药2.5ml可使一侧精道全部充盈满意,剂量掌握甚为重要,造影剂注入过多,可造成阴影重叠,不足则精道充盈不佳易造成误诊,附睾端反插注入造影剂甚少,约0.2ml。

 (2)注射速度:每侧注药需时间约1.5分钟,以均匀速度缓慢注入。如速度太快或用力不匀,则精道内尚未完全充盈,即有部分造影剂进入膀胱,精囊往往显影不良。

   (四)投照技术

  (1)摄片时X线球管应向足的方向倾斜30°,这样可使精囊和射精管显影恰位于骨盆中,能提供最好的影像。也可采用右前或左前斜位拍片。

  (2)先向一侧输精管注入造影剂后,立即摄片一张,随后用同法作另侧输精管穿刺注药并摄第2张片,    一般在第2张片上能清晰显示双侧精道。也可采用透视下两侧同时注药一次摄片,显影也很满意。

  (3)在进行输精管反插造影拍片时一定要注意医生的手及器械可能对拍片的影响,避开对附睾端的投照角度来放置在相应位置上。

     (五)正常精道影像分析

  (1)输精管:正常时长约40-50cm,管腔内径1mm左右。输精管在移行为壶腹部之前,有一小段管径变细,似形成一个峡部。两侧输精管入盆部多对称。壶腹部位于精囊影之上。呈不规则扭曲条形影。主管管径约2-3mm,长约3-7mm。先有1.5mm一段横行向内下,然后纵行向下,末端与精囊排泄管汇合成射精管。多数壶腹的边缘不规则,可有憩室样变,形成羽毛状,少数边缘平滑。两侧壶腹多呈对称。

  (2)精囊:正常时精囊呈边缘光滑而不规则的树叶形,其中可见由精囊管盘曲而成的蜿蜒曲折的条形暗影,位于壶腹部之外下方,大多数两者之间有一间隙存在,少数两者影像部分重叠。精囊的形态大致可分为三种:①以多个圆形暗影为主的葡萄形;②弯曲较少而单调的弯管形;③弯曲较多,相互重叠的盘管形。精囊管径除排泄管较细外,其余部分基本一致,最大宽度约4-5mm,精囊影像沿其纵轴有侧长5.0士0.6cm,左侧长4.6士0.8cm。两侧大小与位置基本对称。

  (3)射精管:在X线片上,正常射精管呈上宽下窄的长锥形或宽窄相近的棒形,长约1.6士0.6cm,管径宽1.5士0.6mm,外缘光滑,内缘大多数都有多少不等的皱褶或为锯齿影像,两侧基本对称。其形态大致可分为四类:①“V”型:射精管为直管,二者间距上宽下窄(占22.1%);②“11”型:两管上下间距基本相等(占47.1%);③“X”型:两管轻度向外弯曲(占25.5%);④“()”:两管向内弯曲显著(占5.3%)。

  (4)输精管壶腹部:X线片上壶腹部呈不规则的扭曲条形影,先是横行向内下,然后纵行向下,末端与精囊排泄管汇合为射精管。壶腹的边缘多不规则呈憩室或绒毛状,少数边缘光滑。壶腹主管在连接射精管之前,多有扩张增宽,末端又再变细后接射精管,其与精囊排泄管间的夹角清晰。

  (5)附睾:输精管造影反插技术是一个对技术技巧要求非常高的一个操作艺术,一张好的附睾端输精管反插造影需要显示阴囊端输精管附睾端,管腔与精囊端相同,在显示附睾管时开始明显变细而弯曲,随着造影剂的进一步推入越近睾丸端附睾管越细越弯曲,直至显影膜糊不清。

     六)、异常精道影像分析

  (1)输精管梗阻:常见的原因有双侧腹股沟疝手术损伤、阴囊部手术、淋病、输精管结核、炎症后瘢痕形成、前列腺癌浸润输精管、先天性输精管部分缺损等。精道造影可明确输精管梗阻的部位及范围,特别是因双侧腹股沟疝手术损伤所引的双侧输精管堵塞可明确定位输精管离断部位而为以后的输精管吻合术提供极有价值的诊断依据。如系射精管不通畅或完全阻塞,射精管常不显影,而壶腹部明显扩张。

  (2)精囊疾病:

  1)精囊、输精管结石或钙化:造影前先摄膀胱区平片,以除外精道以外的结石或钙化,并与造影后的X线片对比。精囊造影受结石阻塞,造影剂通过障碍。输精管末端结石则造影剂注入困难,阻力大,受检者无尿意感觉。输精管钙化时亦影响造影。

  2)精囊结核:临床如确诊有附睾结核时,应禁忌作精囊造影,以防病灶扩散。精囊结核造影显示精囊扭曲、扩张,形态萎缩,可见破坏影像,并有射精管逆流现象,射精管末端内腔变小。如有空洞形成,由于造影剂与干酪样物质混合,可见虫蚀样边缘。精囊破坏严重时,管腔可完全闭塞,患侧精囊无法显影。

  3)非特异性精囊炎:囊腔内若有炎性分泌物或出血,则显影不清,炎性分泌物的粘稠度直接与造影剂显示浓淡有关。此外,精囊边缘不规则,有的显示部分或全部精囊扩张,并有造影剂外溢现象,此系非特异性精囊炎特有表现,在精囊结核、前列腺癌等疾病时则无此现象。

  4)精囊囊肿、精囊憩室:少见,造影可见精囊扩张,精囊与输精管末端分支复杂的正常结构消失,呈单一的囊状扩大,精囊的一部分或全部扩张。

  (3)附睾疾病:由于附睾结核及淋病所引起的往往会出现附睾管不显影,甚至有相当一部分患者会因附睾管及阴囊部位输精管全堵塞而至造影失败。但大部分的附睾管堵塞是输精管端的附睾端显影良好,而是堵塞于附睾管与曲细精管交界处。如对此问题不清晰往往会引起医生及患者非常的理解,那就是睾丸活检查睾丸生精功能正常,显示为梗阻性无精子症,而输精管造影检查精囊端及附睾端均显影良好,为什么会出现如此结果呢?其实是对病理及造影不甚了解的原因。

  (4)邻近器官疾病:

  1)前列腺炎时精囊可扩张或缩小,呈球形,充盈差。远端壶腹有憩室样改变,射精管多无改变。

  2)前列腺增生时,精囊及壶腹部均扩大,两侧对称并向上抬高,边缘光滑。射精管可较正常扩大数倍,且管腔延长,并向中线靠拢。正常时的凹面向内变成凹面向外。

  3)前列腺癌时射精管边缘不规则,可见缺损、变形、狭窄或突然截断等改变。严重者精囊与壶腹部变形,影像残缺不全或全部不显影,输精管残端呈僵硬的鼠尾样改变。

  (5)内分泌障碍:内分泌障碍对输精管发育影响较大,可造成形态及重量的变化,形态改变可通过精道造影显示,重量变化可通过生物学的定量法测定。

  输精管道造影术除能判断输精管道的阻塞及先天畸形外,对炎症、肿瘤、外伤等造成的各种解剖结构破坏之诊断也有一定意义。此外还有助于了解邻近组织的病变。

文章录入:贾玉春    责任编辑:袁渭清 
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