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[组图]输精管结扎         ★★★

输精管结扎

作者:佚名 来源:本站原创 点击数: 更新时间:2007/12/21 16:40:53
输精管结扎
输精管结扎术是一种简单、安全、可靠的绝育手术,是计划生育的主要手术之一。输精管结扎术仅仅阻断精子的输送通道,使精子淤积于坠睾尾部,以后液化吸收。输精管结扎术后10多年又行吻合者,仍能恢复生育能力,证明该手术曲细精管上皮并无影响,对间质细胞的男性激素分泌更无妨碍,因此术后男性第二性征不会发生变化,也不会影响性功能和体力。
[适应证]
1.为绝盲而施行输精管结扎术。如有慢性前列腺炎,可经治疗使病情稳定后手术;如有慢性附睾炎及严重神经衰弱者,则宜采取其它避孕措施。如并有睾丸鞘膜积液、腹股沟疝或重度精索静脉曲张者,可同时手术。患阴囊皮肤病者,应在治愈后再施行此术。
2.由于其他情况而施行输精管结扎术。如一侧附睾结核而不希望生育者,可在切除病侧附睾时结扎对侧输精管,以预防病变蔓延至对侧附睾。前列腺肥大症施行前列腺切除时,为了预防术后并发附睾炎,也可施行双侧输精管结扎术。
[术前准备]
1.向接受手术者做好解释工作,讲明计划生育的重要意义,男性性功能的生理知识,以及输精管结扎术的安全、可靠和简便等情况,消除思想顾虑。
2.如有农村住房手术,需有防尘、防蝇设施。
3.准备刀片一把,5ml注射器、皮试小针头各1个,小纱布4块,输精管分离钳1把(用蚊式弯止血钳磨去钳齿,末端磨尖),输精管固定钳1把(或用直止血钳磨去钳齿,末端厚度1.2mm,弯成一内径2mm、外径3.5mm的圆孔,也可将组织钳磨窄前端,保留两个齿即成),输精管提出钩一把(把钢丝磨尖,弯成钩状,安上把柄即成
4.剪短或剃掉阴毛,用肥皂水清洗阴茎及阴囊5分钟,术前再用1∶1000新洁尔灭溶液消毒皮肤3次。
[麻醉]
局麻。
[手术步骤]
1.体位 仰卧位,两下肢稍分开。
2.手法固定输精管 术者站在受术者右侧,以左手拇、食和中指固定输精管,张开阴囊皮肤,同时推开精索血管。先作一侧结扎,再作另一侧结扎。在麻醉和分离过程中,应保持手指固定,以免输精管滑脱。
3.选择穿刺部位与麻醉 穿刺部位选在阴囊两侧的上部,距附睾尾部较远距离。以细针头穿刺阴囊皮肤,注射0.5%~1.0%普鲁卡因溶液,再注射输精管旁,浸润周围组织。
4.分裂皮肤 用输精管分离钳由局麻针眼刺入阴囊皮肤各层,张开分离钳,使穿刺孔扩大至0.3~0.4cm[42-4 ⑴
5.固定输精管 将输精管固定钳从皮肤裂口插入,张开钳圈,触到输精管后,在左手中指的配合下,将输精管顶入钳圈内扣紧
6.提出输精管 将输精管提出裂口,纵行切开精索内筋膜及输精管外膜,露出乳白色的输精管壁。用输精管提出钩将其提至外膜切口外。
7.分离、结扎输精管 分离出1.5cm长的一段输精管,注意避免损伤输精管动脉;如有损伤,应予结扎。用1-0号丝线结扎输精管近端(近附睾侧),结扎应松紧适当,以免松脱或割裂管壁,使精子外溢,造成输精管再通。结扎线暂不剪断。在输精管远端另绕一线,暂不结扎。
8.注射杀精子溶液 在两结扎线间切开输精管,用平头针向精囊方向插入输精管腔,并用止血钳夹住管壁和针头,缓慢注入杀精子溶液(如1∶10000醋酸苯汞或1∶3000新洁尔灭溶液3ml[注射时受术者有尿感;如无尿感,应注意注射液有无外溢。
9.输精管远端反折结扎 结扎输精管远端,线头先不剪断。在结扎处以下夹一止血钳,于二者间切断输精管。持止血钳反折输精管近侧(或远侧)断端,利用近端(或远端)结扎线在反折处再度结扎,切除反折端多余的输精管约1~1.5cm[图2 ⑹]。
10.切口处理 提起输精管两端结扎线,复查无出血后,将结扎线剪短,然后把输精管送回阴囊内。用两指紧压穿刺孔使皮肤对合,覆盖小纱布,并用方形胶布将其固定在阴囊壁上。
[术中注意事项]
1.在局麻后、切开皮肤前,可直接用输精管固定钳经皮肤外固定输精管。将固定钳向外提起后切开或分裂皮肤,即可看到输精管。再用输精管提出钩钩出或直接用输精管分离钳提出输精管,然后另换输精管固定钳固定,即可继续分离、结扎。此法比单用手指容易固定输精管,省力、省时。
2.在结扎输精管前也可不注射杀精子的溶液,但因精囊内尚存有活的精子,术后避孕应更严格要求,避孕时期应予延长。
3.输精管远端可不做反折结扎,但切除的输精管应长于1cm,以免再通。
[术后处理]
1.术后观察半小时至1小时,复查局部无出血后方可离开。
2.休息1周,避免剧烈活动。
3.术后1月内仍应使用阴茎套避孕。有条件时最好复查精液,证明无精子后,方可停止避孕。
4.发生出血、阴囊肿胀或剧痛时,应及时检查、处理。
[术后可能发生的情况及其防治]
1.痛性结节形成 输精管结扎术后,由于手术损伤引起的组织反应,局部可形成小结节,一般于术后1~2个月内结节逐渐缩小,不遗留任何症状。但也有发生痛性结节者,多由于血肿、感染、线头异物、神经纤维瘤或精子肉芽肿的形成所引起。故无菌操作、完善止血(避免损伤输精管动脉)、外膜内结扎输精管(以免误扎周围神经)以及结扎松紧适当(避免松脱或割裂管壁后精子外溢)均为术中应注意的事项。长期不愈的痛性硬结,可用药物、热敷及理疗治疗,如不见好转,可考虑将结节切除。
2.附睾淤积 少数受术者于术后间歇发作附睾肿大及胀痛,可能与精子淤积有关,大多均能自愈。预防方法在于手术时选择远离附睾尾处的输精管结扎,留有缓冲余地。
3.性功能障碍 此种并发症极为少见。术前普及科学知识,解除思想顾虑,讲解正确的性知识,做好家属工作,至关重要。一旦出现些症状,应了解情况具体分析,细致做好思想工作,消除误解,加用中西医结合治疗予以解决。如有慢性前列腺炎等器官性病变,应予治疗。万不得已时,也可行输精管吻合术,作为一种精神治疗,常可奏效。
4.再生育 输精管结扎术后发生再生育者,多与以下几种因素有关:
⑴结扎后残余精子未予认真处理,也未作短期避孕。
⑵手术者当时误扎其他组织,而输精管却未被结扎。
⑶结扎切断的输精管又重新自行连通。
⑷先天性输精管异常,除有正常输精管外还存在副输精管。
5.血肿形成 由于手术止血不妥或损伤血管,可引起阴囊切口渗血、精索血肿或阴囊内广泛出血,大都出现在手术后24小时之内。切口渗血是由于皮肤切口边缘小血管止血不完善所引起,一般更换敷料后加压包扎,或必要时加缝一针,即可制止。精索鞘膜内血肿是由于术中损伤蔓状静脉丛所引起,一般可用冷敷、加压包扎和止血药物止血。阴囊内严重广泛出血,大都是在分离和寻找输精管时损伤了精索动脉或输精管动脉所致,出血量极多,可达1000~2000ml,以致阴囊极度肿大,表面呈青紫色,沿腹壁浅筋膜深层(scarpa)扩展至下腹部和会阴部,沿会阴浅筋膜(colles)扩展至外生殖器[图26-5]。必须立即施行手术止血,纠正失血,清除血块并彻底引流,以防术后产生其他并发症。
6.感染 多与手术前未妥善准备皮肤、灭菌不够严密(包括手术野、手术器械、缝线等)、手术操作粗糙、止血不完善、术后敷料脱落、伤口污染等有关;也有少数病例与生殖道内的潜在感染有关。感染可限于切口,也可以扩展为精索炎、附睾炎、前列腺炎或精囊炎,应根据情况予以治疗。
【输精管结扎后的病理改变】
 输精管结扎术后3个月曲细精管内成熟精细胞减少,意味着生精过程障碍。术后10个月曲细精管普遍萎缩,只剩下支持细胞和少量精原细胞,生精过程完全停止。12个月起,生精过程逐渐恢复,16—28个月后除散在瘢痕内细管萎缩外,大部分细管生精上皮增厚,各级精细胞活跃。输精管结扎术后睾丸的结构与功能变化是损伤、修复、瘢痕和痊愈的动态过程。这一过程随术后时间长短而变化,而与血清抗精子抗体的滴度变化不相关。术后早期生精障碍可能因精子贮留,导致睾丸内环境变化(压力、理化和生物学因素)有关。有人认为术后早期血睾屏障遭破坏是环境变化的主要原因。待术后16—28个月时,血睾屏障已正常,说明曲细精管内适应精子生成的内环境重新建立,成为恢复正常生精过程的重要条件。附睾的病理改变也以术后10个月为重,术后16—28个月明显消退,这是吻合术成功的物质基础。
输精管结扎术(扎管)是一种广泛采用的绝育方法,此法简便、可靠且副作用小。目前对其长期安全性有三种看法:绝大部分泌尿科医生认为这是一种已经临床证实为十分安全的手术;相反,有极少数人竭力反对此手术,认为存在着潜在的危险性(尽管尚无确凿的证据);也有相当一部分学者认为尚需再做一些实验研究及临床观察,才能下结论。争论的焦点在于扎管后引起了对精子抗原的免疫反应。
(一)对精子抗原的自身免疫反应
已有数十个实验室报告,大约50%的受术者血清中出现精子凝集抗体(SAA)及精子制动抗体(SIA)。术后7~14天即可发现抗体,半年后阳性率及抗体滴度均明显增高。SIA约在术后一年出现,而SAA峰在术后18个月出现。SIA的消失比SAA快,但不少术者抗体可维持达20年之久。用间接荧光法可将精子抗体分为抗顶体、抗赤道区、抗核后区、抗中段及抗鞭毛等几种。抗顶体抗体大部分属于IgM型,抗赤道区及抗核抗体则属于IgG型。术后也发现有抗鱼精蛋白抗体。此外,还发现术后出现抗HLA抗体及抗造血干细胞抗体。近已确认,精子与脑胚胎抗原及造血干细胞有交叉免疫反应。术后并未发现有针对其他组织的特异性抗体——如肾上腺、风湿因子、线粒体、平滑肌、胃底腺壁细胞及肾小球基底膜。国内也报道,在扎管以后(或输精管粘堵绝育后)出现SAA及sIA,还发现白细胞移动抑制试验阳性率明显增加,说明也有细胞免疫反应。 关于扎管后引起精子抗原的自身免疫的确切机制还未阐明,估计与下列因素有关:①血睾屏障破坏;②结扎后局部有精子抗原漏出,有人发现术后在输精管腔中有吞噬精子现象:③结扎局部形成精子肉芽肿,这可能是一个自身免疫灶。
(二)扎管后免疫反应的临床意义
(1)对睾丸精子发生的影响:临床上早已发现扎管后作复通术时,手术成功率为50%~70%,但受孕率只有25%,这与堵塞性无精症的复通后手术成功但受孕率低的情况一致。当时推测可能与免疫反应有关。
实验病理学研究发现家兔扎管以后在曲细精管基底膜上有免疫球蛋白及补体沉积,基底膜明显增厚,基底膜附近有巨噬细胞、淋巴细胞及少量中性白细胞浸润。豚鼠扎管后有44%出现变态反应性睾丸炎,可见多灶性的巨噬细胞与淋巴细胞浸润,并可见这些免疫细胞穿越基底膜而进入曲细精管内。将扎管后动物的腹腔渗出细胞输入正常动物,也可在其睾丸中造成类似病变。有关人扎管后睾丸组织病理学研究的报告较少,今后应进一步把组织学、免疫病理学及自身免疫反应检测结合起来,综合分析扎管后的免疫反应对人类睾丸精子发生的影响。
(2)有无引起自身免疫病的可能:从理论上来说,精子抗原与许多其他组织抗原均有交叉反应性,扎管后产生的抗精子抗体有可能造成自身免疫病。但大量临床观察表明,人类扎管后并未引起严重的副作用,也未见自身免疫病发病率明显增加。我国四川省对12 501绝育术者及11265正常人做配对与流行病学调查,没有发现绝育术后冠心病、高血压、糖尿病及高脂血症的患病率有增加的趋势。
动物实验的结果曾使人对此手术的安全性引起很大的疑虑。家兔扎管后,有少数家兔肾小球上有免疫球蛋白沉积,从肾脏洗下的免疫球蛋白中有抗顶体抗体。恒猴在扎管以后,动脉硬化的发生率增加,常在胸主动脉中出现粥样斑块。病灶中可见免疫球蛋白及补体。有趣的是,硬化斑块越大者血清中抗精子抗体水平越低或无。有人推测这是抗原过量的结果。这些发现曾使一些人对此术的前景持悲观的态度。但必须指出,动物实验的结果不能随意引伸到人类。有关扎管后能否引起自身免疫病的问题还需大量回顾性与前瞻性的统计分析与实验研究后才能作出最后的结论。
大量临床观察表明,扎管后的免疫反应有很大的个体差异:有的人不出现;有的人迅速出现;有的人出现后很快消退;有的人可能维持多年。近年来认为免疫反应的差异可能与HLA有关。现已证实,HLA的A28抗原与SAA(精子头部凝集)有明显相关(P<0.001)。此外,HLA的A28还与SIA及间接免疫荧光抗精子抗体(IIF-ASA)也有相关,P分别为0.05及0.01。HLA BW22抗原与SAA(头部凝集)、HLA-B17抗原与IIF-ASA(顶区)也分别相关(P=0.01)。下一步还应系统研究HLA-D或DR抗原与精子抗原自身免疫反应的关系。为慎重起见,有自身免疫疾病史或家族史者,不太适宜施行此类绝育术。
【输精管结扎术和吻合术的应用解剖 】
输精管结扎术和吻合术的应用解剖:①输精管结扎术(vasoligation)是结扎并切除一小段输精管,从而阻断精子不能排出体外,而达到绝育的目的。按输精管局部解剖学有如下4点值得注意:a.从输精管易滑脱的解剖学特点,应如何有效地固定输精管,是输精管结扎的关键。若术中输精管滑脱,应细心重新触扪寻找,切勿盲目钳夹,以免造成阴囊内出血。b.输精管是肌性管,故术中必须确认输精管才能结扎,一般情况下辨认并不困难。若有困难时可用针头做管腔穿刺注入少量等渗盐水,观察有无尿意,或将切除后的输精管用针头贯穿管腔加上识别,若术中确有疑问者再做切片检查。c.由于输精管表面含有丰富血管、神经和结缔疏松组织,这些组织对输精管的营养至关重要,故分离时必须紧靠壁平行均匀分离,注意勿损伤周围血管,其中输精管动脉紧贴输精管旁,小心将其分离,分离长度1.5—2.Oem,不宜过长以免影响血供,若有出血必须严密止血。术后的阴囊血肿,有不少是由于术中不按解剖结构而操作粗糙及止血不彻底所引起。山由于输精管再接通的能力强,有可能是输精管结扎后再生育的原因之一。因此,输精管至少切除约1.Oem,做两断端结扎,并把输精管断端包埋,才能有效地防止输精管重新相接通。
②输精管吻合(anas—tomosls。{vasdeferens)多数是输精管结扎后,因特殊原因要求复通者。但由于输精管较细,常由于吻合处狭窄而失败。近20多年来显微外科技术的应用,其成功率大为增加。如何确保重新吻合后的输精管管腔保持通畅和不狭窄,是吻合术成功的关键。其有关的应用解剖学要点是:a.输精管吻合前,必须证实被吻合的端—端是畅通者方可吻合。通常可用6号钝平针插入吻合输精管的精囊端(远端)注入5mL等渗盐水,若手感无阻力,病人又有尿意,可认为输精管畅通;而吻合输精管附睾端(近端),在一般情况下,被分离出的输精管附睾端切断后,管腔内可见有乳白色液溢出,若不见液体溢出,可轻扪压附睾,见有液体溢出,可证实为畅通。b.输精管结扎结节端的游离不宜过长,一般游离1.0—1.5em即可,以免损伤血管而致吻合术的失败或出血。c,输精管结节端的横断需要靠近结节,(:J除不宜过长,一般距结节0.3cm即可;若切除过长,必然造成吻合后张力过大而影响愈合。输精管横切口一定要整齐,有利于吻合和愈合。山为避免输精管易滑脱这一解剖特点,输精管两端一定要用缝针缝合被膜l针以作牵引防止滑脱,否则断端滑入阴囊导致寻找困难,尤其在张力较大时更是如此。e.临床实践显示,对端吻合成功率高,吻合时两断端切口必须整齐、拉紧,靠拢再吻合,吻合口应放置于自然的解剖位置,不能弯曲成角。与此同时,可在吻合输精管周围组织缝2—4针,借此减少输精管吻合后的张力。由于输精管附睾端因精液潴留而使管腔变大,管壁变薄,而精囊端输精管相对较小时,可用小镊子或蚊式钳扩张精囊端输精管,使其管腔相对均等,便于吻合,吻合后效果也好。若在手术放大镜下操作效果会更好。f,为了使输精管吻合后能恢复和保持正常输精管解剖学管腔,在输精管腔内放置尼龙线或粗马尾支撑物。
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