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生殖器尖锐湿疣的冷冻治疗         ★★★

生殖器尖锐湿疣的冷冻治疗

作者:佚名 来源:未知 点击数: 更新时间:2007/10/23 16:01:17
   生殖器尖锐湿疣的冷冻治疗
    尖锐湿疣(又称生殖器疣或性病疣等)是人乳头瘤病毒感染所致的、以生殖器启疣样损害为主的疾病。近年来欧美各国发病率持续增高,国内因诸多因素影响,男女患者骤然增多,已成为门诊的常见病。    业已证实,农病是一种性传播疾病,主要发生在青壮年期间,男女均可发病。致病因子为人乳头瘤病毒(HPV),侵入机体后的发病因素极为复杂,除多种IIPV与其发病有关外,患者自身的易感因素也是发病与否的重要因素。目前,已知 HPy至少有60种以上亚型或抗原型,而其中HPV6、HPVll、HPV16、HPV18、感染与生殖器疣的
发病有关。
      一     临床表现
      本病的潜伏期平均 3个月,一般 10天至 8个月。子宫颈尖锐湿疣患者年龄分布,一般15—69岁,发病的高峰为20—25岁。病变的表现可为多种多样,常在皮肤粘膜部位  山现多发性乳头瘤样或疣状损害。位于温度较低、干燥部位的生殖器疣,常表现为小而扁平疣伏;温热、湿润部位的病变,常呈丝状或乳头瘤,易融合成大团块。
    (一)一般表现
    1.皮损形态 患者开始多为柔软的疣状红色丘疹,逐渐增大,局部表现为凹凸不平呈乳头样、菜花样,呈红色或污灰色。疣的大小不等,直径约  lmm至  10inm以上。病变局部多较干燥,少数较大的瘤疣容易糜烂、渗液、出血。较大的瘤疣可呈成片的珊瑚或菜花状,孤立疣的根部可有蒂。女性病人常表现为局部搔痒,部分病人可无任何不适症状。几乎所有病人均无疼痛感觉。在男性患者,主要表现为多个单一的皮损,疣的外观形态与女性疣相似,早期疣瘤较小、柔软、呈淡红色。(http://www.8555222.com/是你的知心朋友)患病时间较长,较大的疣多有蒂,且多融合成菜花状,易感染,表面易溃烂。部分疣瘤的外观形态酷似阴茎癌,须注意鉴别诊断。
    2.好发部位 女性患者最多见的发病部位是外阴,尤其是小阴唇内侧前、后联合部,其次是尿道口和阴道口周围。病变较重者,阴道外论处常可受累,多为散在的疣瘤。宫颈部发病者较少,但多为较大的,菜花状疣。少数患者肛周也可发病,多表现为肛周巨大型菜花状疣。男性患者的好发部位依次为:龟头冠状沟的边缘及相联的包皮内缘、老人、包皮系带、阴茎干。尿道内也可发生,常见于尿道口,包茎者容易发生。个别病人在生殖器发病的同时,肛门和直肠也可发病,且多为巨大型疣。
    3.组织清理 早期皮损上皮局灶性增厚,其下方的真皮乳头层压成扁平,毛细血管扩张。发育成熟的本病,棘层高度肥厚,棘细胞较附近正常上皮细胞大2~4倍。其特征性变化为部分范围内上皮细胞在核周有明显的空泡,并有明显的界线。此空泡细胞着色淡,中央深硷性、大而圆的核。
    (二)巨大尖锐湿疣
    此型疣是由 1896年kusckke首次报道的,1975年Loeaenstein进一步证实此种损害是局限性,呈侵袭性生长的“癌样尖锐湿疣”,可向附近深部组织生长。1977年,有人回顾了50多年的文献,发现53例癌与尖锐湿疣有关。其中12例与巨大型尖锐湿疣有关。另外有人提出,15%阴茎癌、syo大阴癌及相当数量的肛门癌是在长期存在尖锐湿疣的基础上发生的。目前已普遍认为,尖锐湿疣与生殖器癌关系密切,病理学家多主张将巨大型尖锐湿疣,称为“疣状癌”。 该病皮损的特点是病变局部呈瘤疣状,常形成结节,侵袭下方深部组织。庆的表面
较湿润,可呈现为肉芽状。疣多呈片状,隆起皮肤,但表面棘刺多不明显,常因瘤疣面茎可完全被疣组织破坏。浸冷式系列铜质冷冻探头。前法利用密封系统中的液氮自身汽化产生的压力,将液氮喷射输送至冷冻头,使病疣持续降温冻结。该法冷量大,破坏性强,但须选择使用合适的冷冻头。一般冷冻头大小以<病疣为好,每个病疣一次冷冻的时间应控制在约1分钟以内,或将冷冻头周围冻结发白的范围在  1--2mm内,否则易冷冻范围过大,造成周围正常组织冻伤。使用浸冷式冷冻头时,使用前将大小合适的冷冻探头放在液氮中浸冷,待
冷冻头在液氮中不再溅腾时取出,将冷冻头迅速准确地触压在病疣上致冷,一般浸冷一次在组织上可致冷30秒钟,需要时可重复浸冷再次冷冻。
    4.浸冷链夹冷冻法 笔者单位综合上述各种冷冻方法的优点,在实际工作中常规使甲的治疗方法。选用外科手术用大号尖头、钝头血管钳,或大头子弹钳做为冷冻治疗器械。治疗前,根据病疣的大小、形状选用头部大小、尖钝不同的金属钳。金属钳须保持开闭使用。钳夹冻切时,将治疗钳前端浸入液氮中约1分钟,待液氮平静不再溅腾,即刻取出,轻轻地钳夹在病疣。金属钳钳夹位置以恰好夹住病疣为宜,较大或有蒂的病疣可仅钳夹基部或疣蒂即可。范围不可过大,以免造成周围正常组织冻伤。
    一次钳夹冷冻的时间以钳夹部位完全冻结发白,并略超出病疣1--2mm为宜,待浸冷金属组自然复温后,将钳子取下。视病疣大小,金属钳浸冷后每次冻融时间约20—60秒。直径<Zmm的病疣每次治疗连续冻融2、3次即可痊愈【直径>3mm的病疣一次治疗连续冻融2—5次,或分做2—3次治疗。钳夹病疣时,不可强力钳夹,更不可在错疣冻结为一体时强行取下金属钳,否则会造成冻融复温后局部出血,或直接造成局部撤脱伤。
    冻切阴道内、子宫颈、以及肛肠内的病疣时,应使用阴道窥器或配带光源的肛门镜,充分暴露病疣,避免浸冷的金属钳体冻伤正常粘膜组织。病疣数量>20个、或疣体过大者,分次钳夹冻切,一般间隔3—7天治疗一次。
    三、治 疗 效 果
    冷冻治疗方法简单,病人痛苦小,医疗费用低。若能正确掌握治疗方法,对比较小的病疣治愈率几乎可达 100%。    另据顾宝清报道,冷冻头接触法治疗尖锐湿疣241例,男性144例,女性97例。冷冻后随访204例(84.6%),随访时间3~46个月。冷冻治疗后一次治愈109例,2次治愈63例,3次治愈24例,4次以上治愈8例。11例分别在冷冻后10—14周复发,复发率为   5.4 %。
    笔者所在青岛医学院附属医院低温医学研究室,从1989年6月至1991年12月,共门诊冷冻治疗尖锐湿疣120余例。患者年龄18~52岁,病史1月一3年。除12例同时患肛(肠)周尖锐湿疣外,其它均为生殖道(器)尖锐湿疣。治疗全部单纯采用浸冷式钳夹冻切法,除个别巨大型尖锐湿疣外,治疗较小的尖锐湿疣时不用局部麻醉剂。一般冷冻钳刚刚钳夹病疣时,局部有疼痛,但多能忍受,病疣冻结后,病人无不适感。病疣冷冻复温后,局部有刺痛感,冷冻5分钟后,病疣肿胀、色泽变深,或有少量渗血,周用组织略有水肿。<3mm疣多可一次治愈,冷冻后24小时病疣开始变黑、坏死,3--5天即可自行脱落。>3mm或巨大病疣经 2-5次治疗后均全部消失。经 1--10个月随访,冻切部位皮肤色泽变浅,但未发现病疣复发。随访发现,少数病例原发病疣治愈后,原病让以外的部位又有新的病疣出现,经上法治疗后痊愈。但2例特殊的、巨大型尖锐湿疣经冷冻治疗无效。
    与冷冻头接触法相比,贮冷量较大,钳夹定位准确,不易冻伤周围正常组织。与其它接触冷冻法相比,钳夹对病疣的机械性挤压力大,更容易造成病疣组织的破坏。    综合  1987—1989年国内其它  6所医院的文献报道,冷冻治疗结果见表  30—4。之一次冷冻范围过大或过重,也易发生局部感染。对于病变范围较广者,且疣瘤较大者,最好分为多次治疗。特别是阴道内或子宫颈部较大的疣瘤,冷冻治疗一次后,最好间隔一周以上再做第二次冷冻,以免一次冷冻过度,局部炎症、坏死反应过重。
    3.复发或治疗无效 冷冻治疗尖锐湿疣的效果是确切的,但如治疗不彻底,或治疗  时肉眼观察不到的疣瘤未予以治疗,可能造成复发。另外,如病人治愈后再次发生不洁性交,可能再次发病。    顾宝清报告,冷冻随访的204例病人中,11例冷冻后10~14周内复发,占5.4%。其中6例因再次不洁性交史而感染,5例可能是因初次治疗时,将微小病灶遗漏所致。王金海报告,冷冻治疗144例,3周内复发27例,占18.75%。作者认为与冷冻治疗时。冷冻头与组织接触的压力和冷冻时间掌握不当有关。
      另外一种应该注意的特殊情况是,巨大型尖锐湿疣有恶性倾向,个别病人冷冻治疗  效果不理想,或治疗无效。笔者自1989年以来,曾治疗过两例特殊病例,患者均无性传播史。患者疣瘤较大、累计范围较广,生长速度较快。经多次病理组织活检,均证实为巨大型尖锐湿疣。两例均行冷冻治疗,但每次冷冻后疣瘤均无缩小,反而有增大的趋势。经多方面的专家会诊,均感异常,未能明确有效的治疗方法。具体病情详见“典型病例”。 。(http://www.8555222.com/是你的知心朋友)   另外还有一种情况应该注意,部分女性患者因阴道炎、妊娠等因素,外阴部司“能患病的易感因素存在,冷冻后还能复发。因此,应该进行病因治疗,而不易采用冷冻治疗。    笔者所在单位,对于尖锐湿疣患者的诊断常规包括:性生活史、体格检查、系统的梅毒、淋病等性传播疾病实验室筛查。强调逐一做病疣活检,明确病理学诊断。同时患有其它性病者,除给予局部冷冻治疗外,同时也给以其它相应的抗淋菌、抗梅毒等治疗。
      典型病例
    【病例11 男,32岁,因龟头长肿物3个月,外院拟诊为“阴茎鳞癌”而转来我院手术治疗。经我室会诊,病理活检诊断为“尖锐湿疣”,钳夹冷冻5次治愈。    病人就诊前2个月前有多次嫖倡史,后发现尿道口和龟头部长颗粒状肿物,并逐渐增多、长大。发病约1个月后.整个龟头均长有瘤疣状物,无痛感,无出血。在当地县
城医院诊断为必阴茎癌”,拟行阴茎癌根治性切除术。全身体检无异常发现,整个龟头。冠状沟的边缘、相联的包皮内缘、及包皮系带部长满直径 2、5mm菜花状、乳头状肿。gb]。整个龟头表面色泽较深,部分瘤疣呈黑褐色,局部分泌物不多,无明显溃疡或出血。触痛不阴显,腹股沟淋巴结不肿大。阴囊和肛门部皮肤未见异常。梅毒、淋病实验室检查均阴性。
    病人经会诊和病理活检确诊为“阴茎尖锐湿疣”后,即转来我室采用浸冷式钳夹冷冻治疗。采用大号止血钳和子弹钳夹冻,每个瘤疣钳夹冷冻30—60秒,各3个焦融周期以上。第一次冷冻后2天,受冻局部组织变黑,第3天开始坏死脱落,第5天受冻瘤疣已大部分脱落消失,即行第二次钳夹冷冻治疗。此后约5—7天冷冻治疗一次,前后共治疗5次,局部启疣全部消失。治愈后随访约1年,未见瘤疣复发,冷冻治疗局部组织无疤。性功能正常。
    l病例     21    女,18岁,因发现肛周长肿物 3个月,疑诊为肛管肿瘤而收住院,肛门切除肠管改道前访笔者会诊,拟诊为肛周巨大尖锐湿疣,建议试用局部冷冻治疗。    病人既往无重要病史,发病前无性接触史。检查发现,体格发育一般,外阴发育好,两侧大、小阴唇及处女膜周围未见瘤疣状物生长,肛门周围长满颗粒状和珊瑚状瘤疣状牧。启疣大小不等,从大米粒至小指尖大小。大的瘤疣为灰白色或肉白色,表面似肉芽湿疣”。梅毒、淋病实验室检查均阴性。
    病人经2次病理活检诊断“巨大型尖锐湿疣”后,即转来我室采用浸冷式钳夹冷冻治疗。冷冻治疗时对大的瘤疣均用大号子弹钳,每个瘤疣钳夹冷冻30—60秒,各3个冻融周期以上。第一次冷冻后一周复诊,病人诉说会阴部隐痛,局部分泌物增多。检查发现。病变治疗区域组织轻度水肿,冷冻治疗部位表面糜烂,瘤疣坏死脱落不明显;治疗后第20天复诊,治疗局部组织仍呈肉芽状,坏死组织分泌物较多。原有的瘤疣部分消失,但局部又有新的瘤疣物生长。再次冷冻治疗后一周复诊,瘤疣仍未见明显消失。再取瘤疣组织行病理活检,并请有关科室高年医师会诊,结果根据病理科意见,拟诊为“癌样尖锐湿疣”。争得病人和其父亲的同意后,再次冷冻治疗,并加用抗生素控制感染。一周后复诊,瘤疣仍未明显消失。肛门周围皮肤呈肉白色,散在布满大小不等的肉芽状瘤疣,表面分泌物较多,冷冻治疗局部瘤疣坏死消失不明显,似乎冷冻治疗区域内仍有新的瘤废物生长。经前后约40天冷冻治疗效果不佳,建议病人到外院进行组织病理会诊,以确定而变性质,制定有效的手术治疗方案。病人离院后,未能取得联系,预后不详。
    【病例31 女,52岁,因外阴部搔痒、局部长有弥漫性肿物3个月前来就诊。已生育i男、l女,均健康。否认发病前有不洁性交史,丈夫身体健康,无不洁性交史。病人患有糖尿病 3年。平日口服降糖药物,尿糖“H”,空腹血糖约为 7.22mmol/L。    检查发现,外阴部分泌物多,两侧大、小阴唇肤色变白,布满颗粒状和珊瑚状瘤疣状物,瘤疣约大米粒至小指尖大小不等。大的瘤疣为灰白色或向白色,表面粘液状分泌物多,有异味。整个阴道充血,但阴道内和子宫颈部未发现有瘤疣状物生长,肛周和肛管内也无异常发现。梅毒、淋病实验室检查均阴性。病理活组织检查3次,光镜检查报告均符合‘尖锐湿疣”。结合病理报告,临床诊断为‘外阴巨大型尖锐湿疣,11型糖尿病”。    病人诊断确定后,建议并经病人同意采用浸冷式钳夹冷冻治疗。考虑到瘤疣的范围
较大,数量较多,冷冻治疗时对大的瘤疣均用大号子弹钳,每个瘤疣钳夹冷冻30~60秒,各3个冻融周期以上。第一次冷冻后一周复诊,病人诉说会阴部隐痛,局部分泌物增多。检查发现,病变治疗区域组织轻度水肿,冷冻治疗部位表面糜烂,瘤爽坏死脱落不明显;治疗后二周复诊,肉眼观察冷冻治疗局部组织呈肉芽状,分泌物仍较多,原有的瘤疣部分消失,但局部又有新的瘤疣物生长。再次取启疣组织行病理活检,结果仍然是“尖锐湿疣”。再次用钳夹冷冻治疗,加用抗生素控制感染。一周后复诊,仅有瘤疣部分脱落消失,围仍又有新的瘤疣物生长。检查空腹血糖略高于正常值,为 7.27mrnol/L,给予口服降糖药物,并给以第三次钳夹冷冻治疗,其后一周复诊,瘤疣坏死消失不明显,“似乎局部仍有新的瘤疣物生长。。(http://www.8555222.com/是你的知心朋友)病人经前后约40天冷冻治疗效果不佳,经会诊,仍然诊断为巨大型尖锐湿疣,改为激光治疗。治疗效果正在随访中。
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