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男性不育的检查       ★★★

男性不育的检查

作者:袁渭清 来源:本站原创 点击数: 更新时间:2008/1/3 17:44:41

 

 

第一节   病史体格检查

由于引起男性不育的原因很多,要得出正确诊断并非易事。详细询问病史和认真体格检查可帮助我们从繁杂的因素中获得有用的信息,也为进一步的化验检查及诊断和治疗提供依据。

(一)病史

1.职业和生活习惯  现在职业及以往职业是否从事接触放  线及砷、铅、磷等有毒物质,有否接触化学制剂,是否长期处在高温工作场所,有无酷嗜烟酒,曾否吸毒及长期食用棉子油,有无偏食、喜爱热水浴、蒸气浴习惯,曾否长期穿用紧身裤等。

2.性生活史  包括性欲情况,每周性交次数,每次持续时间,阴茎能否勃起及插入阴道,能否射精及精液是否射入阴道内,有无使用润滑剂(有的润滑剂是杀精剂)等。

3.既往史

(1)疾病史:有无腮腺炎、隐睾症及较长期发热史,有无结核病、慢性呼吸道疾病、肾炎、糖尿病、胰腺纤维囊性病、神经系统疾病史,有无性病、尿路感染、前列腺精囊炎、附睾炎史,有无放射治疗史,既往对不育症的各项检查和治疗史。

(2)手术史:有无隐睾固定术、尿道下裂整复术、盆腔或腹膜后手术、疝修补术、鞘膜积液切除术、腰交感神经切除术、输精管结扎术等手术史,有无外生殖器及背椎外伤史等。

(3)药物史:有无服用细胞毒药物、激素类药物 (如雄激素、雌激素,孕激素,大剂量皮质醇)、硝基呋喃衍生物、柳氮磺胺吡啶等药物史。

4.双方的既往婚史  包括妊娠、流产及生育史。

5.女方生殖史  包括生长与发育史、月经史,基础体温卡,有无多毛症,输卵管通水试验及血液激素测定等。

 

(二)体格检查

1.一般情况  包括体型、发育、营养状况,毛发分布、第二性征、血压、脉搏、体温、上半身和下半身的比例,手术瘢痕以及有无乳房女性化和嗅觉异常等。同时应注意有无心血管系统及神经系统异常。

2.泌尿生殖系统检查

(1)阴茎(penis):发育程度,有无尿道下裂、尿道上裂,外伤疤痕、包茎、包皮过长等。

(2)睾丸 (testis):睾丸的位置、数目、体积、硬度。

(3)附睾(epididymis):注意双侧附睾的质地,有无触压痛和结节,记录其部位。

(4)输精管(vasdeferens):注意输精管有无缺如(单侧或双侧)、增粗或变细,是否均匀,有无结节及触痛等。

(5)精索静脉 (spermaticvein):以扪及输精管为参照物,上下、左右滑动扪诊,可扪及静脉。注意有无迂曲及其程度(应注意与增粗的淋巴管区别)。

(6)前列腺 (prostate)和精囊 (seminalvesical):直肠指诊注意前列腺的大小、质地、平滑度、中央沟是否浅平,有无结节、触痛。正常精囊一般不能触及,注意有无肿大及触痛。

经以上病史的询问和体格检查,对所得资料进行认真的综合分析,做出初步筛选和判断,再进一步实验室检查和其他辅助检查。

 

第二节   精液的检查

一、精液的常规检查

精液由精子和精浆组成。精子是由睾丸的生精上皮产生的,精浆则是由附属性腺(附睾,精囊,前列腺和尿道腺)分泌的,二者的混合物即为精液。精液的质量反映了性腺和附属性腺的功能是否正常,但也可因标本收集方法、排精频度、外界气温、氧分压、酸碱度及化学物质的影响而发生改变,所以分析精液时应保证从精液标本的采集到分析测定的各个环节都要在适当的条件下进行。

(一)标本的采集和保存

1.采集精液标本必须先禁欲5天,包括无遗精和手淫。

2.最好让病人在一安静的房间中自己用手淫的方法采集,将精液收集于一个清洁干燥的广口玻璃瓶内。有困难看亦可让患者在家中用手淫方法采集,但必须保温于25℃境中并于1小时内送检。用避孕套收集精液时因套内的润滑剂及乳胶薄膜本身的化学作用可影响精子的活力,而且精液易粘附于套上而不能全部收集,故不宜采用。不能用性交中断法采集精液,这种方法可能丢失射精的前一部分,而这一部分中的精子密度最高。

3.如果未能收集到全部射出的精液,或运送时间过长、精液遗漏等,标本均不能作精液分析。

4.受检者的精子生成在一段时间内会有变化,其变化范围有时可较大,故精液检查应在2周内重复2-3次,仅凭一次标本不能做出精液结果的诊断。

(二)精液的理化特性

1.精液颜色外观  正常精液为灰白或L白色,淡黄色见于排精间隔时间长者;棕红色者为血精,多见于精囊炎症、精囊肿瘤及前列腺炎症,偶尔后尿道结石也可出现血性精液。

2.气味  精液有一种类似角豆树或粟树花的特殊腥味。

3.精液液化  刚射出的精液呈稠厚的胶冻状,约3-30分钟后液化,变为稀薄的液体。精液的凝固是精囊分泌的凝固蛋白所致,先天性双侧输精管缺如常伴有精囊缺如或不发育,因此这类患者的精液是不凝固的。精液超过30分钟不液化则称为精液不液化症。精液的液化主要是由前列腺分泌的精液蛋白酶(seminia)所致。精液不液化常见于前列腺和精囊疾病患者。精液粘稠度增加提示前列腺的液化酶系统分泌失常。

4.精液量  精液量通常在精液液化后用刻度离心管测量。正常时为2-6ml,平均量为3ml,少于1ml或多于8ml均应视为异常;精液量与射精频度密切相关。精液体积的95%来源于前列腺液和精囊液,因此,精液量减少提示上述腺体的功能性或器质性缺陷,或者是存在逆行射精。双侧输精管梗阻时精液量不会减少,而先天性双侧输精管精囊缺如患者精液量可减少(0.2-0.5ml)。

5.精液的酸碱度  正常精液标本的pH值用精密pH试纸 (5.5-9.0)检测为7.0-7.8。精液排出体外后其酸碱度极易变化,尤其夏天气温很高,搁置过久即偏酸性。精液偏酸性时精子的活动和代谢水平呈直线下降,反之,精液碱化(pH达8.4)时,常见精子活动力增加,若碱性过强则精子活动力又下降。

(三)精子密度

精子密度是指用计数的方法检测每毫升精液中含有的精子数,精子总数指每次射精所排精液中精子的总含量(每毫升精子数*一次排泄的精液总量)。

检查精子密度的方法是将已经液化好的精液标本混匀后用标准血细胞计数器计数。用吸管取20μl已液化好的精液,加入到已准备好的盛有380μl精子稀释液的试管内;或取0.19ml稀释液仁加入0.01ml精液。稀释液破坏精液的粘稠性并固定精子,两种液体混匀,滴入计数池内。静置10分钟,精子沉积稳定后开始计数。标准的血细胞计数器有5个大格子,中间一个大格子又分为25个小格子,而计算精子总数时仅计算中间大格子中四个角和中央的一个小格子中的精子数。每毫升精液的精子数等于5个小方格子内的精子总数*50000*稀释倍数(习惯上稀释倍数为20倍),也就是说,每毫升精液的精子数等于观察到的5个小格子内的精子数*106。计数时只计数形态正常的精子,以精子头作为计数范围,精子头不在格内不计算。若精子数目极少,亦可减少稀释倍数,若检查时未见到精子,则必须做离心沉淀,将沉淀物作涂片染色检查。

常用精子稀释液配方:

配方1:NaHCO35g,40%甲醛1ml,蒸馏水加至100ml。为了增加观察时精子的清晰度,上述液体中可再加入0.5ml甲紫。

配方2:尿素40g,蒸馏水100ml混匀。此方法简单,也可得到满意的效果。精子密度与男性生生育力密切相关,研究表明,2000万活动良好的精子能够游到输卵管的仅有200个。国外资料报道,正常精子计数在2000万-2亿,变异范围很大。国内一组365例有生育能力男性精子密度在(10-180)*109/L者占95%,大于60*109/L者占51%,低于20*109/L者占9%,低于10*109/L者占1%,最低精子密度为4*109/L(1例),最高密度为396*109/L。因此,单凭精子密度一项指标并不能全面准确地反映男性生育能力,临床上也很难确定精子密度的正常界限,尽管如此,目前国内外学着一致认为成年男子精子密度应大于20*109/L。精子密度在0-5*109/L者为无精子症和重度少精子症,(5-20)*109/L之间者为少精子症,精子密度大于(50-200)*109/L者为多精子症。

精子总数是指一次排精的精子总数,即精子密度乘以一次排精量。精子总数通常比精子密度更能评价男性生育能力,因为避免了精液量变化的影响。

(四)精子形态

正常的精子外形如蝌蚪,可分为头、体、尾三个部分。头部呈梨形或卵圆形,长3-5nm,宽2-3μm。环绕头有一条小沟把头部分为顶体部和顶体后部。顶体内含有多种水解酶,包括受精过程必需的透明质酸酶和顶体素。精子头的65%为精子核所占据,内含结合蛋白、DNA。精子为单倍体细胞,其DNA含量只有体细胞的一半。精子分为Y精子和X精子(雄性Y配子和雌性X配子)。精子尾部中央由两条轴丝纤维和外周的9对纤维构成,贯穿整个尾部,这种特殊的纤毛结构有利于精子运动。在光学显微镜下观察,人的精子形态可呈各式各样。在生育男性和不育男性的精液中均存在多种不同形态精子。

1.精液涂片染色检查方法  精液涂片染色观察是分析精子形态的主要方法,常用的方法是直接涂片法,但当精子计数少于10*109/L时则需将精液离心(1500转/分*10分钟),取沉淀细胞涂片。涂片后先置空气中自然干燥片刻,再用95%酒精和100%乙醚各50%的混合液固定15-30分钟即可进行染色。精液涂片染色最常用的方法是HE染色(苏木素-伊红),也可用(riernsa染色,有时也用巴氏染色方法(Papanicolaou)作形态的特殊鉴别。

2.精子形态分析  精子形态复杂多样,已描述过的精子形态至少有70余种,但在实际工作中可将所见到的精子细胞分为正常型、未成熟型、小型、大型、无定形以及楔形等几种。

正常精子也存在小头、大头、圆头、尖头等生理变异,正常精子还包括幼稚型和衰老型精子。幼稚精子有小头、头部有附加帽或体部有附加物等表现,衰老型精子头部的胞浆内出现黑点,头部全部着色,头部不着色等表现。一些研究表明,任何个体的精子形态图谱是相当恒定的。精子形态学特征的任何变异都反映了睾丸受损害,如病毒感染,温度过高,辐射作用和化学药物作用等。精液中未成熟精子如超过2%-3%则提示睾丸受损害,这些不成熟精子在睾丸受损害,特别是病毒感染后的2-3周内即可出现在精液中。不成熟精子常伴有无定形精子和楔形精子出现。Snerin等认为,精液的细胞形态学分析是预测男性生育力的一个较为稳定可靠的指标。

(1)正常精子:头部为卵圆形,头长3-5μm,宽2-3μm,体长7-8μm,尾长45μm。HE染色时头部呈紫色,尾部呈灰色或紫色。

(2)大卵圆头精子:精子头比正常略大,头长超过5μm,宽超过μm,体尾与正常精子相同。

(3)小卵圆头精子:精子头略小于正常,头长3μm,宽约2μm。

(4)尖头精子:精子头长宽比例加大。头呈锥形,长超过7μm,宽约3μm。

(5)梨形头精子:精子头在中段,上端呈水珠状,似梨形,体尾部外形正常。

(6)无定形精子:精子头奇形怪状,难于归类,如可为哑铃状,子弹头形等。

(7)双头精子:两个精子头,一个体和尾。

(8)精子体部异常:精子尾呈卷曲状,半截尾或双尾等。

(9)含胞浆小滴的异常精子:胞浆小滴是细胞发育过程中的残余体,其胞浆小滴至少有头部一半大小,并与头部中段或尾部相连。

(10)未成熟的生殖细胞:这类细胞尚未完成其发育过程,精液中常见的各种脱落的生殖细胞及其他细胞有下列几种:精原细胞,初级精母细胞,次级精母细胞及精子细胞。

(五)精子活力

精子活力的评价包括质量、数量和时间三个参数。质量是指前向运动精子和其他活动类型精子的数量,即精子活动力。数量是指活动精子的百分率,即精子活率。时间是指精子的存活时间。

一般认为,正常精子活力应具备以下几点:①排精后30分钟至1小时存活精子率应在65%以上;②排精后6小时活动精子率应为20%;③前向运动分级应在3级以上。临床上将不活动精子增多称为死精子症,而代谢研究显示有时不动的精子并非死精子,而是因为这些精子尾部的微管中缺乏动力臂。

1.精子活率分析  精子活率分析要求抽样准确,取样适量,温度合适,否则会影响检查结果。

取一滴液化并混合均匀的精液滴于载玻片上,加盖玻片后静置片刻即可观察。此项操作宜在25-30℃的环境下进行,温度过低过高都将影响精子的活动,可将显微镜置于用灯泡调节温度的恒温箱内或用自带温度调节的显微镜观察。先用10*10倍视野观察总体精子的活力,再在10*40倍镜下计算100个精子的活率及活力。随机选取10个不同视野,计数100个精子中活动精子的数目,即为精子活率,注意不要选择盖玻片边缘的视野。

为了在精子活率计数时更准确地区分死精子和活精子,可应用染色技术,方法有二:

(1)伊红染色:取一滴精液与等量0.5%伊红混匀后滴于载玻片上,1分钟左右推成薄片,空气中自然干燥片刻。显微镜观察时活精不着色,死精子被染成红色。

(2)苯胺黑伊红染色:取一滴精液及1%伊红一滴混匀,再加两滴10%苯胺黑充分混匀,1分钟后推片,空气中自然干燥。相差显微镜下10*40倍视野观察,活精子呈蓝色,死精子呈黄色;普通光镜下观察,活精子不着色,死精子呈红色。

2.精子活动力分析  精子活动力是精子质量的反映,但也容易受时间、温度、精液液化程度等的影响,因此,在作精子活动力分级评价时,应在恒温箱内进行。用10*40倍显微镜选择4-5个视野,观察并计数100个精子的活动情况,按活动力分级标准计算出各级活动力精子的百分比。正常标准为射精后1小时内前向活跃直线运动精子(JenksⅢ-Ⅳ级)>40%。精子活动力评价方法有二种。

(1)世界卫生组织推荐的方法,把精子活动力分成4级:

0:不活动,无前向运行;

Ⅰ:活动不良,前向运动微弱;

Ⅱ:活动一般,有中等的前向运行;

Ⅲ:活动良好,有活跃的前向运行。

(2)Jenks等将精子活动力分为5级:

0:无活动精子;

Ⅰ:精子尾活动,但不能作前向运动;

Ⅱ:缓慢波浪式前向运动;

Ⅲ:有快速运动,但波浪式运动的精子较多;

Ⅳ:活跃快速的直线运动。

3.精子存活时间  精子存活时间是指射精后精子在体外存活的时间。精子存活时间的测定方法与测定精子活率相同。

(六)精子穿透能力

1.精子穿透毛细玻璃管试验  这一试验是由Kremer首先创造并设计了Kremer精子穿透计。其基本原理是采用一根长10cm,内径为0.2-1.2mm的圆柱形毛细玻璃管,管内充满介质,毛细管一端用胶泥封口,另一端插大容量为0.5ml的精液池内,将穿透计置37℃恒温水浴箱中孵育1小时,取出置显微镜下观察并记录精子穿透高度,试验结果的评价标准有二种:

(1)1小时后观察毛细玻璃管内领先精子到达的高度(mm),以游动的活精子为止点。

(2)世界卫生组织推荐的方法:评价时间可为10分钟,30分钟,3小时或24小时。评价内容包括:

1)穿透深度:领先精子的高度(mm)。

2)穿透密度:选择精子最多的一段毛细管,计算其中的精子数。

3)活动力:按毛细管上1/3段中精子的前向运动分为0-Ⅲ级。

0级:无前向运动;

Ⅰ级:前向运动精子占25%;

Ⅱ级:前向运动精子占25%-50%;

Ⅲ级:前向运动精子>50%。

常用来作穿透试验的介质有以下几种:

①正常排卵期宫颈粘液:取材应为婚后近期内有生育史的妇女,身体健康,无生殖系统炎症。粘液的物理性状正常,粘滞性低,干燥后有羊齿状结晶形成。由于正常排卵期妇女宫颈粘液取材不易,一次用不完的粘液可贮存于试管中,管口用石蜡纸封闭,避免脱水,放入4℃冰箱保存,1周内仍可使用。

②动情期母牛宫颈粘液:其来源较人的容易且量多,国外文献报道牛的粘液的物理性状、颜色、拉丝度、弹性等与人相似,干燥后也可见羊齿状结晶,可以代替人的宫颈粘液。在取材时应先消毒牛的外阴,取得的粘液须经物理检查和穿透鉴定后方可使用。牛的宫颈粘液可保存于4℃冰箱,1周内仍可使用。

③精子营养液加白蛋白液:NaC17.721g,果糖1g,KH2PO40.136g,MgSO4《7.H2O)  0.247g,Na2HPO43.581g,加蒸馏水至1000ml,调pH至7.4,存放4℃备用。用时取25%人体血清白蛋白1ml,加入6ml精子营养液混匀后即可使用。也有用150mg牛血清白蛋白溶于5ml精子营养液中做为穿透介质。

④鸡蛋清:新鲜鸡蛋黄周围较清稀部分的蛋清也是很好的穿透介质。蛋清的物理性状同排卵期妇女的宫颈粘液相似,透明无色,有粘滞性,内含多种蛋白质及有机物,精子在蛋清介质中穿透自由。

为保证试验结果的准确可靠,应注意以下几点:精液要求新鲜,禁欲5天,取精液后让其液化,1小时内做穿透试验;穿透介质要新鲜可靠,不可有污染;毛细管顶端装入介质并封闭后应静置10分钟,无气泡后才能使用,因气泡阻止精子前向运动;检测时系统的温度应保持恒温37℃。

2.精子穿透粘液玻片试验  这一试验的优点是方法简单,主要用于比较宫颈粘液质量,诊断由于宫颈粘液粘稠所致的不孕,鉴别夫妻间不孕不育的原因,于人工授精时了解受试者粘液性质以及测试粘液质量。

取一载玻片,将排卵期宫颈粘液一滴滴于载玻片上,在距其4mm处另外滴一滴液化好的精液,用盖玻片轻轻盖上,使两个标本恰好接触,而又不重叠,然后在37℃条件孵育10-15分钟,镜下分析即可。正常情况下,于15分钟即可见有多数精子进入粘液滴内,进入的方式是通过一个领先精子首先突破阻力,其余精子由诊通道循序鱼贯而入,在粘液内自由活动。当精子或粘液任一方有异常时,精子不能通过两个标本液体接触界面进入粘液,而是呈扇形分布。

3.性交后试验  本试验是通过观察性交后若干小时内宫颈粘液中活动的精子数,以评价精子功能。试验时首先根据基础体温,宫颈粘液,超声波等项检查确定排卵期,时间应掌握在宫颈粘液将有羊齿状结晶出现时进行。试验前禁欲3天,性交后分别于2、4、6、10小时取宫颈粘液作显微镜检查。用吸管或不带针头的注射器分别吸取阴道后穹窿、宫颈口、宫颈管的粘液标本。

穹窿部的标本中精子常在2小时后失去活动能力,检查穹窿部标本的目的在于查明精子是否进入阴道。宫颈口标本在正常情况下每高倍视野有20个以上活动力为Ⅱ-Ⅲ级的精子,如果每一视野下出现10个以上Ⅲ级前向直线运动的精子,也可表示正常。宫颈管标本在性交后6-10小时内检查,正常每高倍视野内有10-15个以上活动力在Ⅱ-Ⅲ级的精子,这一段时间是确定精子在宫颈粘液活力及寿命的理想时间。

宫颈粘液正常,而性交后试验异常者应考虑以下因素:①性交因素:性交方法错误,精液未排入阴道或不射精;②阴道因素:由于阴道炎症感染或pH改变使排入阴道内的精子失活;③精液因素:少精子症,精液量少,液化不良,或精浆异常引起精子活力下降;④宫颈因素:宫颈管解剖异常,粘连狭窄,子宫颈炎症,感染及宫颈粘液存在精子抗体;⑤其他因素:试验时间不合适,为非排卵期,宫颈粘液黄而稠厚,羊齿状结晶不典型。

4.精子穿透仓鼠卵试验  Yonagimachi于1976年首先报道了去透明带仓鼠卵人精子穿透试验,经过近十几年的发展,该方法现已被广泛用于检测评价人精子的受精能力。这一技术适用于分析精子的受精能力,异常精液者治疗后的疗效观察,人工授精标本的质量评价以及体外受精前评价丈夫或供精者的精子质量。

 

二、现代影像技术和计算机自动化分析的应用

既往的精液检查方法多为人工操作,工作量大而费时,且带有一定的主观性。将现代影像技术和计算机自动化技术结合发展出客观、定量、准确可靠、操作简便迅速、结果分析自动化的精液分析技术是时代的要求和必然的趋势。目前已有这类分析仪器在临床应用,如已有商品出售的HTM diemensions morphology可自动测定和分析精子形态和活力等指标。这些技术主要有以下几种:

(一)显微照像多次曝光技术

这是由Makler在1978年首次提出和应用,几经改进,已日臻完善的一种定量测定精子活动力的技术。其基本原理是应用装备有照相机的相差显微镜来观察精子并用100ASA全色黑白胶卷对运动中的精子进行多次曝光拍照。为了多次曝光,在显微镜载物台与聚光器光源之间装有直径12cm的黑色“多次闪光盘”,盘上一般开有6条狭缝,缝的数目就是曝光次数。显微镜载物台上配有气幕式加热器,以保持精子在37℃条件下受检。也可采用电热恒温装置维持温度或把显微镜装于有机玻璃保温箱内。

操作方法是把稀释后混合充分的样本置于计数室中央圆台上 (一般0.2ml液化好的精液加入0.8ml稀释液),盖好盖玻片后静置1分钟以上,待液体流动完全停止,活动的精子也处于静止状态后再行拍照,以免出现模糊的影像。每份标本随机选取10个左右不同的视野拍照。

分析结果时一般不必冲洗成相片,使用能垂直安装的幻灯机,将其100mm透镜换成50mm透镜,使其焦距变为50cm,检查者可移动底片进行分析。通过调节透镜与桌面的距离,可以把投影调节到普通打字纸大小(21cm*28cm)。用红毡头笔做记号,凡不动的精子亮点标成点,活动精子呈现6个连续的光圈链,可分为直线形、锯齿形、弯曲形或弧形四轨迹。

作标记时循其轨迹和实际距离。Makler(1980)报告实际距离比直线距离要长12%,因为60%的精子呈直线运动,30%为锯齿形,另10%为弯曲形和弧形。典型的精子标本可按此计算,非典型标本可通过特殊转换公式从直线位移求出实际移动距离。                        Burke(1985)在Makler方法的基础上改用Polarifl照片显示精子运动轨迹,并直接与IRMPC机相联(带绘图板),采用专门编写的Sperm-WorksTM软件和文字处理系统,对结果进行统计处理,大大提高了

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